制度包括哪些內(nèi)容
1. 職責(zé)分工：明確醫(yī)療安全辦公室各崗位的職責(zé)，包括但不限于事故報告、風(fēng)險評估、安全培訓(xùn)和質(zhì)量改進。
2. 工作流程：規(guī)定從事故報告到處理、分析、反饋的完整流程，確保每個環(huán)節(jié)都有明確的操作指南。
3. 規(guī)章制度：制定醫(yī)療安全相關(guān)的行為規(guī)范，如保密協(xié)議、患者隱私保護政策等。
4. 培訓(xùn)與教育：定期進行醫(yī)療安全知識的培訓(xùn)，提高員工的安全意識和技能。
5. 監(jiān)督與評估：設(shè)立監(jiān)督機制，定期評估工作制度的執(zhí)行情況，以便及時調(diào)整和完善。
6. 應(yīng)急處理：制定應(yīng)急響應(yīng)計劃，應(yīng)對可能出現(xiàn)的醫(yī)療緊急狀況。
注意事項
1. 清晰性：工作制度應(yīng)表述清晰，避免模糊不清，確保員工能準(zhǔn)確理解并執(zhí)行。
2. 實用性：制度應(yīng)結(jié)合實際工作情況，避免空泛的理論，注重實踐操作。
3. 完整性：涵蓋所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保沒有遺漏，形成一個完整的管理體系。
4. 可持續(xù)性：制度應(yīng)隨著醫(yī)療環(huán)境的變化而適時更新，保持其時效性。
5. 人性化：尊重員工，考慮到他們的需求，避免過度嚴(yán)格的規(guī)定導(dǎo)致抵觸心理。
6. 法規(guī)遵從性：確保所有制度符合國家和地方的法律法規(guī)，尤其是醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。
制度格式
一份有效的醫(yī)療安全辦公室工作制度應(yīng)遵循以下格式：
1. 引言：闡述工作制度的目的和重要性。
2. 主體部分：詳細列出各項規(guī)章制度，每項制度下可細分若干子條款。
3. 實施與監(jiān)督：說明制度的執(zhí)行機制和監(jiān)督方式。
4. 修改與更新：規(guī)定制度修訂的程序和頻率。
5. 附錄：包含相關(guān)表格、流程圖或其他輔助材料。
醫(yī)療安全辦公室的工作制度是確保醫(yī)療安全和質(zhì)量的重要工具。它需要兼顧全面性、實用性和合規(guī)性，同時不斷適應(yīng)變化的環(huán)境，以滿足不斷提高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫仍O(shè)計和執(zhí)行，我們可以為患者提供更安全、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療安全辦公室工作制度范文
第1篇 醫(yī)療安全辦公室工作制度范本
1、協(xié)助醫(yī)務(wù)處制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。
2、、協(xié)助醫(yī)務(wù)處定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療安全警示教育工作,增強職工法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度意識。
3、接待患者的投訴,及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。
4、負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記和處理。
5、參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。
6、負(fù)責(zé)組織院內(nèi)醫(yī)療安全委會專家對醫(yī)療糾紛案例的討論鑒定。
第2篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標(biāo)：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。
委員會職責(zé)
1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）
姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護理組）
周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）
張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）
曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）
李翠萍（負(fù)責(zé)錯漏收費、欠費等檢查指導(dǎo)）
吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）
周 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負(fù)責(zé)全院護理的具體檢查指導(dǎo)）
付 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）
武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）
王 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導(dǎo)）
李 春（負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）
陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負(fù)責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo)）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認(rèn)真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度
手術(shù)分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
第3篇 z醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負(fù)責(zé)制度
(一)定義
指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
(二)基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。
二、三級查房制度
(一)定義
指患者住院期間,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會診制度
(一)定義
會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。
(二)基本要求
1.按會診范圍,會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會診的具體流程。
4.原則上,會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診,會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
5.前往或邀請機構(gòu)外會診,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級護理制度
(一)定義
指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定本機構(gòu)分級護理制度。
2.原則上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。
4.患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。
五、值班和交接班制度
(一)定義
指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。
2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開,值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。
4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗,休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。
5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
六、疑難病例討論制度
(一)定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄,主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
(一)定義
指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制,確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制,確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
八、術(shù)前討論制度
(一)定義
指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實施前,醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論,術(shù)者必須參加。
2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論,或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。
3.術(shù)前討論完成后,方可開具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書。
4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
九、死亡病例討論制度
(一)定義
指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平,對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行,由科主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提出持續(xù)改進意見。
十、查對制度
(一)定義
指為防止醫(yī)療差錯,保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式,嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進行診療活動時,須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時,仍需口語化查對。
3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
十一、手術(shù)安全核查制度
(一)定義
指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
十二、手術(shù)分級管理制度
(一)定義
指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術(shù)進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估,根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。
十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度
(一)定義
指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程,所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。
4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險,并制定相應(yīng)預(yù)案。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度,對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。
7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報告制度
(一)定義
指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時,出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前,應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn),夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目,應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。
4.外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
(一)定義
指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。
2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。
3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
(一)定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
(一)定義
指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定義
指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系,完善組織架構(gòu),明確管理部門,落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。
2.醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機制,制定應(yīng)急預(yù)案。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護制度,使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度,明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,應(yīng)當(dāng)立即采取補救措施,按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。
第4篇 醫(yī)療廢物安全管理培訓(xùn)制度
對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員,進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。
經(jīng)過培訓(xùn)應(yīng)達到:
1、掌握醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序;
2、掌握醫(yī)療廢物分類收集中的安全防護知識;
3、掌握發(fā)生醫(yī)療廢物刺傷、擦傷后的緊急處理措施;
4、掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等意外事件情況下的緊急處置措施。
第5篇 醫(yī)療設(shè)備使用安全管理制度
一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求，由醫(yī)院醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理委員會制定本制度。
二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術(shù)規(guī)范、設(shè)施、環(huán)境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效，對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格按照醫(yī)院的要求準(zhǔn)入；對器械的采購嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全；將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開；對在用設(shè)備及耗材每年要進行評價論證，提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫(yī)療器械相關(guān)工作的技術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷, 技術(shù)職稱或者經(jīng)過相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，并獲得國家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)技術(shù)水平資格。
六、對醫(yī)療器械臨床使用技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員建立培訓(xùn)，考核制度。組織開展新產(chǎn)品，新技術(shù)應(yīng)用前規(guī)范化培訓(xùn)，開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質(zhì)量控制，操作規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說明書，技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)程，對產(chǎn)品禁忌癥及注意事項應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守，需向患者說明的事項應(yīng)當(dāng)如實告知，不得進行虛假宣傳，誤導(dǎo)患者。
八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應(yīng)當(dāng)立即停止使用,并通知設(shè)備科按規(guī)定進行檢修，經(jīng)檢修達不到臨床使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。
九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應(yīng)及安全事件，臨床科室應(yīng)及時處理并上報質(zhì)控科及委員會，由質(zhì)控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。
十、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關(guān)規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關(guān)證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關(guān)法律規(guī)定不得重復(fù)使用，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫(yī)用設(shè)備，植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識信息應(yīng)當(dāng)記錄到病歷中。
十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務(wù)、技術(shù)、臨床)使用中的管理制度與技術(shù)規(guī)范。
十三、對在用設(shè)備類醫(yī)療器械的預(yù)防性維護，檢測與校準(zhǔn)，臨床應(yīng)用效果等信息進行分析與風(fēng)險評估，以保證在用設(shè)備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質(zhì)量。預(yù)防性維護方案的內(nèi)容與程序，技術(shù)與方法，時間間隔與頻率，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)實際情況制訂。
十四、在大型醫(yī)用設(shè)備使用科室的明顯位置, 公示有關(guān)醫(yī)用設(shè)備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設(shè)備管理人員等內(nèi)容。
十五、遵照醫(yī)療器械技術(shù)指南和有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試，評估和維護。
十六、對于生命支持設(shè)備和重要的相關(guān)設(shè)備，制訂相應(yīng)應(yīng)急備用方案。
十七、醫(yī)療器械保障技術(shù)服務(wù)全過程及其結(jié)果均應(yīng)當(dāng)真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。
第6篇 某醫(yī)療廢物安全防護制度
一、 認(rèn)真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定,熟悉本機構(gòu)制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度,工作流程、各項工作要求及安全防護知識。
二、 嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。收集、運送暫時貯存醫(yī)療廢物的人員要有嚴(yán)格的防護措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。
三、 防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運送或貯存結(jié)束后立即進行手清洗和消素。
四、 要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。
五、 醫(yī)療廢物暫時貯存處禁止吸煙及飲食,防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。
六、 每日對運送車輛及設(shè)施進行清洗消毒,對暫時貯存處進行清潔和消毒處理。
七、 在收集、運送、暫時貯存醫(yī)療廢物過程中,要防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況的發(fā)生。要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
八、 定期對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和下置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品,定期進行健康檢查,必要時對有關(guān)人員進行免疫接種,防止其受到健康損害。
九、 感染管理科經(jīng)常對衛(wèi)生安全防護制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、指導(dǎo)等工作。
第7篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。
二、 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。
四、 內(nèi)服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。
五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標(biāo)識清晰,保存符合要求,確保在有效期內(nèi)。
六、 供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。
七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應(yīng)及時組織討論,并上報護理部。
八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。
九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。
十、 認(rèn)真執(zhí)行突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。
十一、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程。
十二、 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。
十三、 認(rèn)真執(zhí)行危急值報告制度。
十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。
第8篇 醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)制度
全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識,提高醫(yī)療技術(shù)水平,認(rèn)識搞好醫(yī)療安全的重要意義,重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī),認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度,保證實現(xiàn)醫(yī)療安全,特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備,制定安全操作規(guī)程,作為安全教育的主要內(nèi)容。
三、工進行“三級”安全教育。
(一)入院教育
1、新進人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部和院感科進行崗前培訓(xùn);
2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等;具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預(yù)防等知識。經(jīng)考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格,方可進行相應(yīng)的工作,教學(xué)課時不少于24小時。
(三)現(xiàn)場教育
現(xiàn)場安全教育由代教老師負(fù)責(zé),教育內(nèi)容包括:工作特點,主要設(shè)備原理、操作注意事項及操作規(guī)程,崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓(xùn),主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理,安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗教訓(xùn)等內(nèi)容。
2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工,必須重新進行科室級和現(xiàn)場安全教育,經(jīng)考試合格,方可上崗作業(yè)。
五、新項目、新技術(shù)的開始教育
在新項目。新技術(shù)開展前,新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前,要按新的安全操作規(guī)程,對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進行專門培訓(xùn),經(jīng)考試合格,方能進行操作。
六、特種作業(yè)人員教育
特種作業(yè)人員必須按(1999年,國家經(jīng)貿(mào)委令第13號)《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》的要求進行培訓(xùn)、考核沒去的特種作業(yè)操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進行現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí),吸取事故教訓(xùn),防止類似事故重復(fù)發(fā)生。
3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度,對職工進行經(jīng)常性教育。
九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進行檢查,檢查主要內(nèi)容:學(xué)前有否安排,參加有否簽到,學(xué)習(xí)有否記錄。
第9篇 醫(yī)療廢物工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度
1. 從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員,必須掌握相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識。
2. 從事上述工作的人員必須配備必要的防護用品。防護用品破損時,應(yīng)當(dāng)及時予以更換。
3. 在接觸醫(yī)療廢物時,必須穿戴工作衣、口罩、帽子、手套、膠鞋等防護用品。防止醫(yī)療廢物接觸身體。
4. 進行清洗和消毒工作時,必須加穿防水飯單、袖套。
5. 每次工作結(jié)束后,應(yīng)當(dāng)及時按規(guī)定對污染防護用品和手進行消毒和清洗。
6. 所有接觸醫(yī)療廢物的工作人員自覺做好個人防護。
第10篇 醫(yī)療安全報告制度范例
一、科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況,分析科室一個月內(nèi)是否存在醫(yī)療隱患,并實施討論、提出整改意見,組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,必須立即報告醫(yī)教科,醫(yī)院必須在12小時內(nèi)(重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi))上報衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療安全情況,月報及每季、年度匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報并分析、講評,指出存在問題提出整改意見,并向院長作出分析報告。
四、醫(yī)院每半年向上級主管部門報告一次,提出整改措施。
第11篇 醫(yī)療安全不良事件報告制度
1、定義:是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
2、等級劃分
醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級:
ⅰ級事件(警告事件)--非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件(不良后果事件)--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件(未造成后果事件)--雖然發(fā)生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
ⅳ級事件(隱患事件)--由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,但未形成事實。
3、醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則:ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇,報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》(國發(fā)[1987]63號)、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206)以及醫(yī)院內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。ⅲ、ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍,是強制報告系統(tǒng)的補充,具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
4、報告程序
主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)ⅰ、ⅱ級嚴(yán)重不良事件或情況緊急事件時,應(yīng)在處理事件的同時先電話上報相關(guān)職能部門進行處置,同時按醫(yī)院相關(guān)部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報;當(dāng)事科室需在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》并提交。ⅲ、ⅳ級不良事件報告人在24-72小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并提交相關(guān)職能部門。如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告,科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時電話向醫(yī)務(wù)部、投訴管理辦公室報告,科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時電話向醫(yī)務(wù)部、投訴管理辦公室或護理等相關(guān)職能部門報告,按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛(事故)處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。
5、獎罰機制
由各職能部門提出,對主動、及時上報不良事件的人員和科室,將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理;凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報的科室和個人,一經(jīng)查實,根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。
第12篇 某醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警制度
醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警制度
一、總則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識,強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制,更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生,制定本制度。
(二)范圍
全院職工,尤其是醫(yī)務(wù)人員,在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中,由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療安全的預(yù)警范圍。
(三)原則
醫(yī)療安全與質(zhì)量要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩,以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患并警世責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。
(四)要求
醫(yī)療安全預(yù)警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室,應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé),全面抓好落實。
二、醫(yī)院安全預(yù)警分級
根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果,將醫(yī)療安全預(yù)警項目分為三級。
(一)一級醫(yī)療安全預(yù)警項目
一級醫(yī)療安全預(yù)警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但是尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
(1)門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。
(2)為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。
(4)凡決定轉(zhuǎn)出的病人,經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄。
(5)意外死亡病歷未當(dāng)天及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或總值班。
(6)手術(shù)未進行術(shù)前討論。
(7)為及時鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。
(8)造成病歷等資料損失或丟失。
2.、紀(jì)律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診意識和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
(3)醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。
(5)首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù),未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實施。
(6)違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。
8)不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。
(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。
3、診療規(guī)范
(1)門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診。
(2)危重病人到達急診科后,未在三分鐘內(nèi)開始搶救。
(3)會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復(fù)診。
(4)門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人未實施首診負(fù)責(zé)制。
(5)門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。
(6)三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫(yī)師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診。
(9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚,導(dǎo)致延緩執(zhí)行。
(10)對病危病人未作床旁交接班或為將危、重病人的病情、處理事項記入交班紀(jì)錄。
(11)臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時,未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。
(12)擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。
(13)麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時診查手術(shù)病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人。
(14)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)病人。
(15)錯發(fā)、漏發(fā)藥物。
(16)醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分,延誤手術(shù)進行。
(17)供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
(19)采取體液標(biāo)本時,采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇 ?/p>
(20)處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)于右眼中工商、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術(shù)后病人觀察不細致,未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入可是無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。
4、醫(yī)療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換,出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。
(2)設(shè)備、器材出自按故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維護,導(dǎo)致結(jié)果失真。
(4)醫(yī)技科室疏于查對,弄錯標(biāo)本或項目、部位。
(5)血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。
(6)特殊檢驗標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留(存)時間短于規(guī)定時間。
(7)檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。
(8)藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等。
(9)調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。
(10)調(diào)配中草藥不是用計量器具耳估計取藥。
(11)營養(yǎng)餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
(13)計算機網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護,導(dǎo)致運行障礙。
(二)二級醫(yī)療安全預(yù)警項目
1.因發(fā)生一級醫(yī)療安全預(yù)警而引起病人投訴。
2.一年內(nèi)被兩次醫(yī)療安全預(yù)警。
3.由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失,金額低于2
000元人民幣。
4.嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)時間,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
三、醫(yī)療安全預(yù)警程序
(一)立案
1.自查立案:醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室、門診辦及其大部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項目內(nèi)容,并交相關(guān)部門處理。
2.接受投訴立案:院辦、黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察審計、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門接到患者投訴,經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預(yù)警項目之一的,于接到投訴后24小時內(nèi)立案。
(二)處置
1.自查立案的,立即下達醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
2.接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內(nèi)下達《醫(yī)療事故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
3.可能構(gòu)成醫(yī)療事故的,按照醫(yī)療事故處理程序辦理。
4.被二、三級醫(yī)療安全警示的責(zé)任人,比席在接到警世通知后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話,參與談話后本人的悔錯表現(xiàn),10個工作日內(nèi)給予處罰。
5.經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進行處理。
四、處罰
(一)處罰原則
1.根據(jù)警示等級,參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定除法額度。
2.區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任,并給予相應(yīng)處罰。
3.對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門,堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補救者,給予一定的精神(全院通報表揚)和物質(zhì)獎勵(50100元)獎勵。
(二)處罰類別
處罰人員
一級警示
二級警示
三級警示
直接責(zé)任人
根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行扣罰,書面檢討。
根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行扣罰,全院通報:負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金;取消當(dāng)年晉升資格。
扣罰當(dāng)月獎金;負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金,全院通報;視具體情況處以記過、待崗、兩年內(nèi)取消晉升資格等處罰。
責(zé)任人
根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行扣罰,書面檢討。
根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行扣罰,書面檢討。
第13篇 放射科醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告制度
一、報告要求
（一）發(fā)生安全不良事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時，應(yīng)立即報告科主任。科主任調(diào)查、核實后立即報告醫(yī)務(wù)科。
（二）醫(yī)務(wù)科立即組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會有關(guān)人員對醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件進行一般、重大、特大級別的認(rèn)定。
（三）醫(yī)務(wù)科將有關(guān)情況匯總、分析并如實向院長和分管副
院長匯報，經(jīng)院長批示后將醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件信息通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報等形式在規(guī)定時限內(nèi)向衛(wèi)生主管部門報告。醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的報告時限如下
1. 一般醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之日起6日內(nèi)，上報有關(guān)信息。
2. 重大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。
3. 特大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。
（四）醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件實行逢疑必報的原則，通
過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)科或相關(guān)科室工作人員核實后按照本制度報告:
1. 日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的；
2. 患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；
3. 患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；
4. 患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；
5. 患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的情況。
（五）醫(yī)務(wù)科完成初次報告、核對后，根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時將補充、修正的相關(guān)內(nèi)容報至院長、分管院長，由醫(yī)務(wù)科通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報等形式向衛(wèi)生衛(wèi)生主管部門進行補充報告。
二、事件調(diào)查處理
（一）放射科發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件可能引起的不良后果。
（二）責(zé)任科室及時填寫醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表，上報至醫(yī)務(wù)科。
（三）責(zé)任科室和工作人員應(yīng)積極配合醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會工作，醫(yī)務(wù)科做好醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件調(diào)查處理工作，并如實提供事件有關(guān)情況， 醫(yī)務(wù)科及時組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會有關(guān)人員認(rèn)真分析、查找事件的性質(zhì)、原因，制定有針對性的改進措施。
三、監(jiān)督管理
（一）科室鼓勵積極上報醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件，對于主動上報醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的科室及醫(yī)務(wù)工作者非但不追究責(zé)任，對于積極上報的科室年終給予獎勵。醫(yī)務(wù)人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件處置不力，并造成嚴(yán)重后果的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會討論后予以全院通報批評，并給予相應(yīng)處罰。
（二）醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會有關(guān)人員針對醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件查找管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實加以改進。醫(yī)務(wù)科按照規(guī)定向衛(wèi)生行政主管部門報告改進情況。
四、附則
（一）醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。
（二）根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件分為三級：
1. 一般醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2. 重大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：
（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；
（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3. 特大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
（三）對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定處理。
（四）本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報告，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第14篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度
為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務(wù)科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實。
1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評。通過詳細調(diào)查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關(guān)科室會議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進行全面改進。
3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績效考核辦負(fù)責(zé)對整改情況進行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第15篇 h中學(xué)學(xué)生外出醫(yī)療保健安全維護制度
為了確保我校學(xué)生集體外出活動期間的人身安全和身體健康,有效地避免各種意外傷害事故的發(fā)生,并順利地完成學(xué)校安排的校外勞動技術(shù)培訓(xùn)、軍訓(xùn)、及各種夏令營和各類外出春游、旅游的活動,學(xué)校醫(yī)務(wù)室特制定《學(xué)生外出醫(yī)療保健安全維護制度》,以確保學(xué)生外出期間的安全。
1、學(xué)生外出集體活動,尤其是外出參加夏令營和各種形式的旅游活動,必須要有組織、有計劃、有安全措施和保障,并得到上級主管部門的批準(zhǔn),要有校領(lǐng)導(dǎo)和教師的帶隊和監(jiān)督。學(xué)生要清楚自己的帶隊老師和本小組的主要負(fù)責(zé)同學(xué)或隊員。
2、學(xué)生外出期間,盡可能做到有校醫(yī)的隨行,以便隨時做好醫(yī)療保健工作;校醫(yī)要準(zhǔn)備好常用的藥品和學(xué)生特殊疾病的藥品;做好外傷緊急處理的各項準(zhǔn)備工作;
3、做好學(xué)生外出前健康情況的了解:對于個別患病的學(xué)生要求其不要外出;
4、做好學(xué)生外出攜帶衣物、食品、生活用具的衛(wèi)生指導(dǎo)和外出期間生活衛(wèi)生安全的宣傳工作;
(1)外出前的準(zhǔn)備物品要齊全:帶足換洗的衣服,內(nèi)衣要穿吸汗的棉制衣服,并且要每天換洗,避免出現(xiàn)痱子和其他疾病。
(2)在外洗澡時注意衛(wèi)生,洗臉時要盡量使用流動水和干凈的毛巾,不要亂揉眼睛,以避免發(fā)生紅眼病;沖涼用的水桶要先洗干凈。有條件的可先消毒后再使用。
(3)關(guān)于食品的攜帶:外出時可帶少量的礦泉水和功能性飲料,帶一些高能量、體積較小、獨立包裝的不宜變質(zhì)的小食品,不要攜帶油炸的體積大的易變質(zhì)食物。
(4)關(guān)于藥品的攜帶:外出時一般都有隨從校醫(yī),并提供一些常用的藥品和醫(yī)療服務(wù),但是,如果哪位同學(xué)患有特殊疾病,尤其是患有過敏、哮喘等疾病時,就必須自帶藥品。如果該疾病突然發(fā)作,可在校醫(yī)的指導(dǎo)和觀察下服藥治療,必要時送醫(yī)院治療;
5、配合班主任做好學(xué)生外出乘車、住宿的安全教育:
(1)外出活動時要集體行動,要遵守規(guī)章和紀(jì)律,不要自行外出和亂走小路;不能一個人或幾個同學(xué)擅自離開集體去玩,特別是游泳,登山等危險行動,預(yù)防由于學(xué)生單獨行動而發(fā)生意外傷害事故;
(2)不要隨便亂到街邊小食攤點吃飯,不要亂采摘野果食用,以防發(fā)生食物中毒和腸道疾病。
6、制定突發(fā)問題的緊急處理原則,以確保學(xué)生在外出發(fā)生重大意外傷害事故時能及時應(yīng)付和盡可能地減少意外傷害事故對學(xué)生造成重大危害;
7、學(xué)生外出時的主要不安全隱患有學(xué)生乘車的交通安全;學(xué)生的組織觀念、安全意識不強,做一些冒險行為;存在由于環(huán)境因素造成意外傷害事故的隱患(如在野外發(fā)生損傷)等,對策是加強安全教育,做好外傷緊急處理的各項準(zhǔn)備。
第16篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負(fù)責(zé)制度
①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診,需要請其他科室會診的,被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診,執(zhí)行醫(yī)院會診制度,書寫會診意見,堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重?fù)尵炔∪说?首診醫(yī)師必須及時搶救,同時向上級醫(yī)師報告,并及時請其他科室會診;被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時向所在科室上級醫(yī)師報告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù),不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
2、三級查房制度
對新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級查房應(yīng)有分析討論意見,治療方案更改應(yīng)有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情況;診治的難點所在,上級醫(yī)師查房重點請教的問題;向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時采取緊急措施,疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足;對下級醫(yī)師進行“三基”訓(xùn)練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院問題,決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時,經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見,進行必要的教學(xué)工作;開展三談三講(談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會診實施細則中的全科會診)。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時間,按時進行,對急危重患者,可隨時查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時,經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報病歷,提出要解決的問題,對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。查房后,上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,一般當(dāng)日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級加蓋印章,以明確責(zé)任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診,即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級,并下達醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護理,護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志,并實施相應(yīng)護理。
①特級護理 依據(jù):病情危重,隨時需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴(yán)重外傷,如大面積燒傷。護理要求:設(shè)專人護理,嚴(yán)格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準(zhǔn)備搶救;制定護理計劃,設(shè)特護記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時測量病人的生命體征,并做好記錄,及時準(zhǔn)確地做好各項治療工作;認(rèn)真細致地做好各項基礎(chǔ)護理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人的安全;進行健康宣教。
②一級護理 依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求:嚴(yán)格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時測量生命體征變化;加強基礎(chǔ)護理,認(rèn)真做好晨晚間護理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進行健康宣教。
③二級護理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護理要求:根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動,生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎(chǔ)護理,預(yù)防并發(fā)癥;進行健康宣教。
④三級護理 依據(jù):能下床活動,生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護理要求:在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動;每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。會診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時,經(jīng)科主任同意后,上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報,書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是,如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動,必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級負(fù)責(zé),責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。
7、手術(shù)分級制度
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別,建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平,確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)。
8、查對制度
醫(yī)、護、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。
臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號);執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法);清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng);手術(shù)切皮前,實行“暫定”,由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù);凡進行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
藥房配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
血庫血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗科采取標(biāo)本時,查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗后,查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時,查對科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時,查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時,查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時,查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時,查對單位。
醫(yī)學(xué)影像科檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時,查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。
供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo)
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴(yán)格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價;醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班: 交接班時,應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護理工作。交班前,護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。早晚交班時,日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿,了解病員動態(tài),然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。
12、會診制度
凡遇疑難病例,應(yīng)及時申請會診。一般患者科室間會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成,院內(nèi)急會診時間小于10分鐘。
醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關(guān)規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行。
科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,可到?？茩z查。
急診會診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請,被邀請的人員,必須隨請隨到。
科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并確定會診時間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務(wù)科要有人參加。
院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進行書面會診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史,做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發(fā)揚技術(shù)民主,明確提出會診意見。
主持人要進行小結(jié),認(rèn)真組織實施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認(rèn)證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護理要求等,確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關(guān)部門人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項、護理要求等,力求將術(shù)前準(zhǔn)備進行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加,特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。
討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補充診治情況,對死亡原因進行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結(jié)。詳細內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時審閱簽章,出科歸檔。
第17篇 檢驗科醫(yī)療安全管理制度
1.目的:
制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施,熟悉差錯、事故發(fā)生后的處理流程,旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生,保證醫(yī)療安全。
2.范圍:
適用于檢驗科務(wù)實驗室從事檢驗技術(shù)工作的全體人員。
3.職責(zé):
(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負(fù)總責(zé)。對醫(yī)療安全定期檢查、督促并負(fù)責(zé)處理差錯事故。
(2)實驗室組長負(fù)責(zé)落實具體措施。
(3)各技術(shù)崗位工作人員對本崗位檢驗報告負(fù)責(zé)。
4.醫(yī)療差錯、事故防范:
(1)加強對職工的醫(yī)療安全意識教育,緊緊繃?yán)吾t(yī)療安全這根弦?？浦魅我皶r發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患,并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯或糾紛,科主任要及時組織討論,分析原因,對差錯定性,必要時在全科會議上通報,組織全科人員討論分析,使其它同志引以為鑒,防止再發(fā)生類似差錯或糾紛。
(2)進一步改善職工的服務(wù)意識,加強醫(yī)患溝通,特別是服務(wù)窗口,是最容易與病人發(fā)生口角的地方,因此,工作人員的服務(wù)態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進一步落實相關(guān)的規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)范,如檢驗結(jié)果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標(biāo)本管理制度、異常結(jié)果復(fù)檢規(guī)定、血球儀復(fù)檢和鏡檢要求等,科主任經(jīng)常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴(yán)把檢驗質(zhì)量關(guān),加強檢驗報告審核工作。報告單發(fā)出前必須認(rèn)真、仔細核對,對檢驗結(jié)果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結(jié)果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結(jié)果均要給予復(fù)查,并在報告單上注明“已復(fù)查”。對血清外觀異常者也要注明,必要時與病區(qū)溝通。
(5)堅守工作崗位,急診標(biāo)本及時檢測,及時報告。屬“危急值”結(jié)果必須立即復(fù)查確認(rèn),并按“檢驗結(jié)果危急值質(zhì)量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習(xí)生帶教工作。實習(xí)生必須在老師指導(dǎo)下從事操作,檢驗結(jié)果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實習(xí)生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔(dān)責(zé)任。
(7)加強標(biāo)本的管理,認(rèn)真采集和驗收檢驗標(biāo)本,仔細核對條形碼上的信息,防止標(biāo)本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標(biāo)本須及時退回并電話通知重新采集送檢,以保證檢驗質(zhì)量。已測標(biāo)本和未測標(biāo)本分開放置,標(biāo)本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標(biāo)本混入其中);下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內(nèi)是否有未測標(biāo)本,確保檢驗標(biāo)本不遺失并保證及時報告。同時,作好記錄,以備查詢。為便于標(biāo)本復(fù)查及查找差錯原因,檢測后的標(biāo)本必須冰箱保存一周,骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,征兵標(biāo)本需保存三個月以上。
(8)加強對職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn),除每月開展一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外,還要結(jié)合本科的工作實際,對職工進行技術(shù)考核,提高職工的業(yè)務(wù)水平。
(9)工作期間嚴(yán)肅、認(rèn)真、細致,不閑聊,不脫崗。
嚴(yán)格交接班制度,交接標(biāo)本必須到人到位,交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強法制觀念,不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好),以防不必要的糾紛發(fā)生。
(11)科主任二線值班,及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標(biāo)本太多需臨時加人等),保證值班期間人員、儀器正常。
5.差錯、事故處理及報告程序:
(1)科室職工收到臨床對檢驗質(zhì)量的反饋(口頭或書面),均統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給科主任,科主任應(yīng)及時查實情況,作出相應(yīng)整改措施,并給臨床答復(fù)。如反饋內(nèi)容屬于差錯性質(zhì),應(yīng)按差錯標(biāo)準(zhǔn)定性及時記錄、上報。
(2)發(fā)生一般差錯。當(dāng)事人應(yīng)主動向分管科主任匯報,分管科主任及時登記并處理,每月全科匯總一次,月底填表上報醫(yī)務(wù)處。
(3)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故,當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任匯報,科主任應(yīng)交待相應(yīng)的應(yīng)急措施,同時親臨現(xiàn)場與當(dāng)事人一起進行應(yīng)急處理,避免事態(tài)擴大,將差錯降低到最低水平。
(4)發(fā)生差錯的標(biāo)本及有關(guān)記錄等均須妥善保存,以備查對。
(5)發(fā)生嚴(yán)重差錯及事故,其匯報路線:當(dāng)事人→科主任→醫(yī)務(wù)處。
(6)發(fā)生一般差錯,科主任應(yīng)在科室會議上通報。發(fā)生嚴(yán)重差錯及事故,應(yīng)在三天內(nèi)組織全科討論分析,當(dāng)事人須在會上作深刻檢查,由科主任向醫(yī)務(wù)處作出書面匯報。
(7)發(fā)生差錯的責(zé)任人除通報教育外,根據(jù)相關(guān)獎懲條例,給予恰當(dāng)?shù)莫劷鹛幜P。
第18篇 醫(yī)療設(shè)備安全檢查制度
隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療儀器不斷增加，為了確保醫(yī)療儀器設(shè)備的安全使用，特制定醫(yī)療儀器設(shè)備安全檢查制度。
一、各科室對領(lǐng)用的貴重醫(yī)療儀器設(shè)備要嚴(yán)格執(zhí)行“三定”原則，即：定人使用、定人保管、定期檢查和保養(yǎng)。
二、工程組人員按照崗位職責(zé)和分工，每月一次到科室檢查大型及貴重醫(yī)療儀器設(shè)備和執(zhí)行“pm”計劃的同時，應(yīng)對醫(yī)療儀器設(shè)備進行安全檢查，包括高壓電源、有無漏氣、漏鈷源、漏有害射線、機器本身有無異常情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，杜絕隱患。
三、每月一次對醫(yī)療儀器設(shè)備進行安全性檢查和用電安全檢查的同時，要對周圍環(huán)境的安全進行檢查。
第19篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度范例
為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識,特制定此制度。
一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》
(一)急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任;未及時請上級醫(yī)師或科主任會診,需住院而未收入院,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關(guān)科室會診,會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分:科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
3.涉及兩個科室以上患者,首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進行診治或搶救,并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
4.對于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師,責(zé)任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。
(二)慢診患者的處理
1.患者來院就診,接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治,不能明確診斷及治療的應(yīng)請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時,如患者一般狀況欠佳,接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實接診。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。
二、認(rèn)真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
(一)經(jīng)治醫(yī)師查房
1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規(guī)定一次,扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者,隨時查房,及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效診療措施,違反規(guī)定一次,扣5分。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規(guī)定一次,扣2分。
4.夜間值班,要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次,扣5分。
5.上級醫(yī)師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次,扣2分。
6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄,經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成,并于當(dāng)日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次,扣2分。
7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
(二)主治醫(yī)師查房
1.新入院患者,必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟處罰。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次,給予經(jīng)濟處罰。
3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次,扣2分。
5.由于違反上述規(guī)定的,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
(一)值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗,值班醫(yī)師不允許下班;接班醫(yī)師因故未按時(遲到)接班,應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師;接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師按脫崗扣2分;接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分,并按勞動紀(jì)律考核條款考核脫崗時間;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
(二)值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者,扣5分。
(三)值班醫(yī)師在值班時(包括雙休日、節(jié)假日、夜班),患者出現(xiàn)病情變化,要及時給予處置,經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報或處置不及時的,發(fā)生一次,值班醫(yī)師扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
(四)值班醫(yī)師接班后,對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化,值班人員扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時,對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字,視為未交接班,發(fā)現(xiàn)一次,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
(六)交班記錄本要求書寫內(nèi)容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認(rèn)真、全面、詳實地書寫,發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容,值班醫(yī)師扣2分。
四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》
認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度,討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
(一)患者死亡后,于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論,科主任、業(yè)務(wù)院長扣5分。
(二)凡死亡病例,醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動員)家屬意見,是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢,都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字,而且要在病程記錄中體現(xiàn),同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分;正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。
(三)死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中,同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發(fā)現(xiàn)一份,經(jīng)治醫(yī)師扣5分;科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發(fā)現(xiàn)一次,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;科主任負(fù)管理責(zé)任。
六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
(一)醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后,應(yīng)迅速到達現(xiàn)場,如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠,“見死不救”,一經(jīng)查實,扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。
(二)搶救記錄要及時、詳實,并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規(guī)定的,記錄人、主治醫(yī)師扣5分,科主任負(fù)管理責(zé)任。
七、認(rèn)真執(zhí)行《會診制度》
(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室,會診后認(rèn)真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的,責(zé)任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
(二)普通會診,申請會診科室要認(rèn)真填寫會診申請單;被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報;會診后要認(rèn)真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規(guī)定的,填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分;會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的,扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。
八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,對不應(yīng)該輸血的患者進行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進行輸血的,查實一次,當(dāng)事人扣5分,科主任負(fù)管理責(zé)任。
九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
(一)沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發(fā)現(xiàn)一次,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
(二)手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時內(nèi)完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時,術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的,責(zé)任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
(三)病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容;需要改動的,應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復(fù)印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動,經(jīng)治醫(yī)師(護士)扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。
十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》
(一)根椐實際情況由醫(yī)務(wù)部、護理部制定培訓(xùn)計劃,并組織全院醫(yī)務(wù)人員進行三基培訓(xùn)。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,醫(yī)務(wù)部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。
(二)醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn),每次扣5分。
(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。
十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
(一)長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。
(二)長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑,應(yīng)重新整理醫(yī)囑,即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線,重新整理的醫(yī)囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,重整醫(yī)囑的時間應(yīng)按重整當(dāng)日時間填寫。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師扣2分。
(三)除急診搶救和手術(shù)中,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者,責(zé)任人扣2分。
(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分 。
十二、認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)知情同意制度》
(一)手術(shù)知情同意書決不允許事后填寫或增加內(nèi)容。患者由于病情等原因不能親自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字。患者及家屬在告知書上必須寫明“知曉以上n項風(fēng)險內(nèi)容,愿意承擔(dān)(不承擔(dān))手術(shù)風(fēng)險,同意(不同意)手術(shù)”。如需增加內(nèi)容,主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內(nèi)容,患者或家屬在增加內(nèi)容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項風(fēng)險內(nèi)容,愿意承擔(dān)(不承擔(dān))手術(shù)風(fēng)險,同意(不同意)手術(shù)” ,醫(yī)師在增加內(nèi)容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分,醫(yī)師不能代替填寫?；颊哂卸鄠€子女的,醫(yī)師在向家屬交待病情時,原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
(二)手術(shù)知情同意書填寫內(nèi)容要詳實、全面(術(shù)中、術(shù)后及不行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術(shù)前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的,當(dāng)事人扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
十三、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》
(一)醫(yī)療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。
(二)醫(yī)師不得開具非本專科疾病的醫(yī)療證眀書,違反者,當(dāng)事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。
(三)開具假醫(yī)療證明者,發(fā)生一次,給予當(dāng)事人扣2分,并全院通報批批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。
(四)門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規(guī)定的,扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān);觸犯法律的,當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。
十四、認(rèn)真執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》
(一)術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險評估,必要時請相關(guān)科室會診,及時糾正不良情況。風(fēng)險評估要有記錄。違反上述規(guī)定的,經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
(二) 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術(shù)的患者做好術(shù)前會診,并認(rèn)真書寫會診記錄,違反上述規(guī)定的,麻醉醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
(三)對全麻術(shù)后患者,麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房,并做好定時術(shù)后隨訪,認(rèn)真書寫隨訪記錄。違反上述一項,麻醉醫(yī)師扣2分。
(四)外請專家來院手術(shù),須由相關(guān)科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術(shù)會診申請單”,由科主任審核、簽字,報院務(wù)會審批后方可參加手術(shù)。如違反上述規(guī)定的,邀請人給予經(jīng)濟處罰;科主任負(fù)管理責(zé)任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事科室承擔(dān)。
(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經(jīng)濟支付能力而急需手術(shù)的患者,有關(guān)科室應(yīng)在積極搶救、手術(shù)的同時,立即向醫(yī)務(wù)部或總值班報告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。如違反上述規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由醫(yī)療組和當(dāng)事人承擔(dān)。
(六)手術(shù)前必須由巡回護士和器械護士共同認(rèn)真清點、核對、檢查手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量和質(zhì)量,并逐項、準(zhǔn)確地記錄;對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄;手術(shù)臨近結(jié)束時,再次清點、核對、檢查手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量,確定無誤,告知手術(shù)醫(yī)師,并做好記錄。如違反上述規(guī)定的,巡回護士、器械護士給予經(jīng)濟處罰,護士長負(fù)管理責(zé)任。由于玩忽職守,發(fā)生手術(shù)器械、敷料等物品遺留在患者體內(nèi),發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由當(dāng)事人承擔(dān)。
(七)術(shù)中切除的組織、器官標(biāo)本按要求固定后,及時送檢。醫(yī)師認(rèn)真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規(guī)范,術(shù)者、助手給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān);發(fā)生標(biāo)本丟失或“張冠李戴”的,責(zé)任人給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。
(八)術(shù)者在手術(shù)未結(jié)束離開手術(shù)室的,給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由術(shù)者承擔(dān)。
(九) 術(shù)中植入性器材的合格條碼要認(rèn)真、及時地粘貼在病歷中,如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責(zé)任人給予經(jīng)濟處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。
(十)術(shù)后患者,根據(jù)病情需要監(jiān)護的,應(yīng)送重癥監(jiān)護室(icu)進行監(jiān)護。認(rèn)真及時地做好記錄,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時溝通、及時處理。違反此規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師(值班醫(yī)師)、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。當(dāng)班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經(jīng)濟處罰,護士長負(fù)管理責(zé)任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護理組及責(zé)任人承擔(dān)。
十五、認(rèn)真執(zhí)行《科室病案質(zhì)量管理小組工作制度》
根據(jù)工作細則,進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),落實責(zé)任,獎懲到人,制定整改措施,將會議內(nèi)容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現(xiàn)科室未按時召開病案質(zhì)量管理小組會議或會議內(nèi)容記錄不及時、不全面的,科主任給予經(jīng)濟處罰。
十六、認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,按照規(guī)定科學(xué)合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認(rèn)真、詳實地填寫“輸血治療同意書”,缺一項者扣2分。
十七、 認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
(一)指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員科學(xué)管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài),促進合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師濫用和不合理使用藥物,扣2分。
十八、認(rèn)真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》
(一)外科系統(tǒng)術(shù)前預(yù)防感染使用抗生素,要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及使用時間,如出現(xiàn)使用不規(guī)范,發(fā)現(xiàn)一例,科主任負(fù)管理責(zé)任,經(jīng)治醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
(二)對于發(fā)熱原因不明的患者,在沒弄清病原學(xué)診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規(guī)定的,經(jīng)冶醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負(fù)管理責(zé)任;由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
十九、認(rèn)真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》
(一)各科室要設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護士負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染工作。對未設(shè)兼職醫(yī)師和兼職護士的科室,科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。
(二)根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度,并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,科主任、護士長給予經(jīng)濟處罰。
(三)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則,凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子,非醫(yī)院工作人員嚴(yán)禁進人治療室,違者扣款50元。
二十、認(rèn)真執(zhí)行《處方權(quán)審批制度》
申請?zhí)幏綑?quán)的醫(yī)師,必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫(yī)。處方權(quán)的申核部門為院務(wù)部。沒有處方權(quán)的醫(yī)師不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現(xiàn)沒有處方權(quán)的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動,對其本人處罰:發(fā)生醫(yī)療事故時,帶教醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;科主任負(fù)管理責(zé)任;發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?全部由帶教醫(yī)師承擔(dān),并按照《吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛(事故)處理暫行規(guī)定》,加重處罰。醫(yī)務(wù)部對處方權(quán)審核不嚴(yán)格,當(dāng)事人給予經(jīng)濟處罰,發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償?shù)?罰款數(shù)額,遵照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果執(zhí)行。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。
二十一、認(rèn)真執(zhí)行《重大手術(shù)報吿、審批制度》
按照醫(yī)院的規(guī)定,重大手術(shù)執(zhí)行報告、審批程序。要求術(shù)者將選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等提交全科會診,必要時全院會診。根據(jù)會診意見,確定最終手術(shù)治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥。是否同意手術(shù),都要簽字并印手印。如果同意手術(shù),填寫《重大手術(shù)審批單》,科主任簽名后上報醫(yī)務(wù)部審批。如違反上述規(guī)定的,每次扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。
二十二、認(rèn)真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》
(一)植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應(yīng)部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經(jīng)醫(yī)院招標(biāo)購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產(chǎn)品。違反規(guī)定的科室,給予經(jīng)濟處罰,并全院通報批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院不負(fù)責(zé)接待處理,并由醫(yī)院紀(jì)委對責(zé)任人進行查處;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室承擔(dān)。
(二)臨床操作或手術(shù)置入的內(nèi)置物,醫(yī)師術(shù)前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,并將溝通內(nèi)容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應(yīng)在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。
(三)術(shù)中所用植入性醫(yī)療器材的產(chǎn)品合格證及時、準(zhǔn)確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的,給予一定的經(jīng)濟處罰。
(四)物資采購供應(yīng)部提供使用的植入性醫(yī)療器材應(yīng)建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產(chǎn)品質(zhì)量追溯。違反此規(guī)定的,責(zé)任人給予經(jīng)濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款全部由科室及責(zé)任人承擔(dān)。
二十三、認(rèn)真執(zhí)行《病歷質(zhì)量管理制度》
(一)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
1.醫(yī)務(wù)部每月1-2次對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。
2.醫(yī)療質(zhì)量專家委員會對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷每處扣2分。
二十四、認(rèn)真執(zhí)行《病歷復(fù)印、封存和啟封的管理制度》
(一)《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權(quán)復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權(quán)復(fù)印?；颊呒凹覍?包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)持有效證件要求復(fù)印運行中的病歷,醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷,陪同復(fù)印;出院病歷持有效證件到病案室復(fù)印。有效證件的復(fù)印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復(fù)印運行中的病歷,責(zé)任人給予經(jīng)濟處罰;如發(fā)現(xiàn)患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)自行攜帶病歷復(fù)印,住院部主任、經(jīng)治醫(yī)師給予經(jīng)濟處罰;如發(fā)生病歷丟失,醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫(yī)療組承擔(dān)。
(二)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷,可封存復(fù)印件,由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)保管。出院病歷,封存原件或復(fù)印件,由醫(yī)務(wù)部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權(quán)封存運行病歷的復(fù)印件,上班后交醫(yī)務(wù)部保存。醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規(guī)定的,責(zé)任人扣
二十五、認(rèn)真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》
急診危重患者來院后,當(dāng)日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚,發(fā)生一次,責(zé)任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。
二十六、認(rèn)真執(zhí)行《門診工作制度》
(一) 門診醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。有違反者參照處罰。
(二)按時開診;不允許提前關(guān)閉診室。如有違反規(guī)定的,扣2分。
(三) 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務(wù)。因為服務(wù)存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。
二十七、藥劑科管理
(一) 嚴(yán)格審方,準(zhǔn)確劃(核)價,精確配藥,二人復(fù)核,發(fā)藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發(fā)藥差錯每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。
(二)庫房要做好通風(fēng)排氣,保證無蟲咬霉?fàn)€變質(zhì)、無過期藥品,發(fā)現(xiàn)一例扣2分。
(三)科學(xué)計劃,隨時保證臨床供應(yīng),不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作扣2分。
(四)嚴(yán)把質(zhì)量,認(rèn)真驗收,做好登記,無驗收登記扣2分,登記不全扣2分。
(五)嚴(yán)格執(zhí)行“五專”要求,未做到“五?！敝豢?,無發(fā)藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分。
二十八、功能科管理(含醫(yī)技、化驗、 胃鏡、理療室)
(一)患者未檢查完醫(yī)生不能下班,發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
(二)檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯檢一個器官扣5分。
(三)按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分,內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué),否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。
(四)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、發(fā)現(xiàn)一次扣2分。
(五)實行節(jié)假日急診待令制和24小時急診待令制,接到電話后應(yīng)在60分鐘內(nèi)趕到科室。借故推諉 、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當(dāng)月交通費。
二十九 護理部管理
(一)護士素質(zhì)
1.儀表端正,著裝規(guī)范,護士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。
2.作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn),工作認(rèn)真,一絲不茍。愛護體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。
3.嚴(yán)格遵守護理人員的職業(yè)道德和醫(yī)院的各項規(guī)章制度。保持良好的護患關(guān)系,不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。不符合要求扣2分。
4.實行首次接待負(fù)責(zé)制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時做到四輕:走路輕,說話輕,關(guān)門輕,操作輕。不符合要求扣2分。
5.嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發(fā)生爭執(zhí)或病人投訴每次扣10分。
(二)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)
1.入院護理
(1)建立良好的護患關(guān)系,護士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。
(2)備好床單元。護送至床前,妥善安置,并通知醫(yī)生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。
(3)主動進行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護士,病區(qū)護士長,介紹病區(qū)環(huán)境,呼叫鈴的使用,作息時間及有關(guān)管理規(guī)定等。不符合要求扣1分。
(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據(jù)需要準(zhǔn)備好心電監(jiān)護儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。
(5)鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌,建立信賴關(guān)系,減輕患者住院的陌生感或孤獨感。不符合要求扣1分。
2日常護理;:
(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。
(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時上好備好用,未到位扣5分。
(3)主班,中夜班,護理班執(zhí)行生命體征的檢測,嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行,護理記錄須真實。未到位扣5分。
(4)未及時送化驗標(biāo)本,鋪陪人床不上醫(yī)囑,護理班每次發(fā)藥后要打鉤。一項不到位扣5分。
(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時及時倒掉蒸餾水,一項不到位扣5分。
(6)老體弱的病人入院后,護理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負(fù)責(zé)。不到位扣10分。
(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內(nèi)電視機,走廊燈及時關(guān)閉,未到位扣5分。
(8).據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo),告知其飲食內(nèi)容。未到位扣1分。
(9).好失禁護理,及時更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。
(10).根據(jù)病情選擇合適的臥位,指導(dǎo)并協(xié)助患者進行床上活動和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.
(11).按需要給予翻身.拍背.協(xié)助排痰,必要時給予吸痰,指導(dǎo)有效咳嗽,未到位扣5分
(12)加強巡視壓瘡高?；颊?有壓瘡警報時,及時采取有效的預(yù)防措施,未到位扣5分
(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協(xié)助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經(jīng)常開窗通風(fēng),保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分
(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分
(15)術(shù)前給予心理支持.評估手術(shù)知識,適當(dāng)講解手術(shù)配合及術(shù)后注意事項,告知其禁食水時間.戒煙酒的必要性.拍背.訓(xùn)練床上大小便等,未到位扣2分
(16)準(zhǔn)備好麻醉床,遵醫(yī)囑給予心監(jiān)護,氧氣吸入,未到位扣2分。
(17)做好各種管道標(biāo)識并妥善固定各管道,保證管道的通暢. 密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時匯報醫(yī)生.未到位扣5分
(18)按等級護理要求巡視病房,輸液卡及時簽名.未到位扣5分
(19)對危重、躁動患者予約束帶、護欄等保護措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分
(20)針對患者病情及恢復(fù)情況進行出院指導(dǎo)(辦理出院結(jié)賬手續(xù)、術(shù)后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉,術(shù)后換藥、拆線時間,及醫(yī)院聯(lián)系電話)未到位扣5分
21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分
(三)護理文書書寫
包括三測單的繪制,長期醫(yī)囑執(zhí)行單和護理記錄單的記錄應(yīng)真實可靠。樹立法律意識,規(guī)范護理文件書寫,加強護理人員法制意識,明確護理文件書寫的意義及護理文件書寫要求。參照護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。發(fā)現(xiàn)一處差錯扣5分。
(四)急救藥品物品管理
1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態(tài)。護理人員應(yīng)熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用?？?分
2.每日清點各種基數(shù)藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。
3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分
(五)加強治療巡視力度及責(zé)任心
1.經(jīng)常巡視,輸液卡簽字規(guī)范。字跡清晰。輸液卡上滴數(shù)與實際滴數(shù)相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑執(zhí)行單,一本病歷扣5分。
2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時由治療班負(fù)責(zé)沖洗晾干,治療班保證整個辦公地點環(huán)境清潔,午班保證各種一次性物品的供應(yīng)。未到位各扣5分。
3.加強巡視,治療班、午班、助班換瓶責(zé)無旁貸,護理班、主班不忙時協(xié)助。相互推諉扣10分。
4未正確執(zhí)行醫(yī)囑(如打錯針,發(fā)錯藥,抽錯血)扣10分,如引起醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故,取消當(dāng)月績效獎,并根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核委員會的考核給予經(jīng)濟處罰。
第20篇 醫(yī)療設(shè)備使用安全管理制度范例
一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作,降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求,由醫(yī)院醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理委員會制定本制度。
二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術(shù)規(guī)范、設(shè)施、環(huán)境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效,對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格按照醫(yī)院的要求準(zhǔn)入;對器械的采購嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全;將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開;對在用設(shè)備及耗材每年要進行評價論證,提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫(yī)療器械相關(guān)工作的技術(shù)人員,應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷, 技術(shù)職稱或者經(jīng)過相關(guān)技術(shù)培訓(xùn),并獲得國家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)技術(shù)水平資格。
六、對醫(yī)療器械臨床使用技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員建立培訓(xùn),考核制度。組織開展新產(chǎn)品,新技術(shù)應(yīng)用前規(guī)范化培訓(xùn),開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質(zhì)量控制,操作規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn),建立培訓(xùn)檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說明書,技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)程,對產(chǎn)品禁忌癥及注意事項應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守,需向患者說明的事項應(yīng)當(dāng)如實告知,不得進行虛假宣傳,誤導(dǎo)患者。
八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應(yīng)當(dāng)立即停止使用,并通知設(shè)備科按規(guī)定進行檢修,經(jīng)檢修達不到臨床使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。
九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應(yīng)及安全事件,臨床科室應(yīng)及時處理并上報質(zhì)控科及委員會,由質(zhì)控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。
十、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關(guān)規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關(guān)證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關(guān)法律規(guī)定不得重復(fù)使用,按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時,應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫(yī)用設(shè)備,植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識信息應(yīng)當(dāng)記錄到病歷中。
十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務(wù)、技術(shù)、臨床)使用中的管理制度與技術(shù)規(guī)范。
十三、對在用設(shè)備類醫(yī)療器械的預(yù)防性維護,檢測與校準(zhǔn),臨床應(yīng)用效果等信息進行分析與風(fēng)險評估,以保證在用設(shè)備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質(zhì)量。預(yù)防性維護方案的內(nèi)容與程序,技術(shù)與方法,時間間隔與頻率,應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)實際情況制訂。
十四、在大型醫(yī)用設(shè)備使用科室的明顯位置, 公示有關(guān)醫(yī)用設(shè)備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設(shè)備管理人員等內(nèi)容。
十五、遵照醫(yī)療器械技術(shù)指南和有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試,評估和維護。
十六、對于生命支持設(shè)備和重要的相關(guān)設(shè)備,制訂相應(yīng)應(yīng)急備用方案。
十七、醫(yī)療器械保障技術(shù)服務(wù)全過程及其結(jié)果均應(yīng)當(dāng)真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。
